Forse non tutti sanno che ... le placche in gola non richiedono sempre l'antibiotico

Il “mal di gola” è un problema molto frequente nei bambini, a volte associato ad altri segni di malattia quali raffreddore, tosse, mal d’orecchi, a volte come sintomo isolato. L’infiammazione della gola che è arrossata e fa male, spesso associata a febbre, è detta faringo-tonsillite.

La causa è quasi sempre rappresentata da un agente infettivo, un virus o un batterio. L’associazione con tosse o raffreddore, l’età sotto i 3 anni, le buone condizioni generali senza cefalea nè vomito, depongono per una forma virale, la presenza invece di sintomi generali e di dolore ai linfonodi del collo, oltre che il rigonfiamento delle tonsille (ipertrofia), si associano spesso a una forma batterica, da streptococco (in pratica l’unico batterio in causa nelle faringo-tonsilliti del bambino). Il tampone faringo-tonsillare è il metodo migliore per individuare l’agente responsabile dell’infezione.

Nonostante il luogo comune sia tanto radicato, la presenza di essudato tonsillare (cioè le “placche in gola”) NON è un criterio che gli esperti giudicano utile per distinguere clinicamente le forme virali (che non beneficiano dell’antibiotico), dalla tonsillite da streptococco (che richiede una terapia con antibiotico).

Anche nel caso della faringotonsillite, le infezioni virali ne rappresentano la causa più frequente; per esempio un bambino di 2 anni con la tonsillite febbrile con le placche, è più probabile che abbia un’infezione da virus della mononucleosi o da adenovirus, che una tonsillite da streptococco, un bambino di 6-7 anni che abbia oltre alla tonsillite con le placche, tosse e congiuntivite, avrà con maggiore probabilità un’infezione da adenovirus, che una tonsillite da streptococco.  In entrambi questi casi, come del resto in ogni infezione virale, l’antibiotico sarà del tutto inefficace, e dunque questa tonsillite “con le placche” NON richiederà l’uso dell’antibiotico, ma solo farmaci sintomatici che attenuino il malessere, il dolore e la febbre.

Bibliografia

"Trattato di Pediatria” Nelson XVI edizione 2002 - pag 1246-1247

-         “Self help e percorso diagnostico delle faringo-tonsilliti” Medico e Bambino  30-09-2007 pag 445.

-         “Streptococco: tra il dire e il fare” Medico e Bambino 30-06-2002 pag 377.

-         “La faringotonsillite e l'otite media acuta in età pediatrica (guida rapida Regione Emilia-Romagna)” Medico e Bambino 31-01-2008 pag 38.

-         “Faringotonsillite streptococcica e amoxicillina 1 volta al dì” Medico e Bambino 30-06-2008 pag 352.

-          “Antibiotici - quando sì quando no. Consigli per un uso appropriato dei farmaci nelle infezioni respiratorie dei bambini” Comitato tecnico-scientifico regionale dei pediatri – progetto PROBA (pubblicazione disponibile presso il vostro pediatra).

Forse non tutti sanno che la bronchite.... non va curata con gli antibiotici

La bronchite non va curata con gli antibiotici salvo poche eccezioni, e non va curata “quasi per nulla” a meno che non si tratti di una bronchite asmatica (o spastica o broncospasmo) perché allora si può giovare dei broncodilatatori (es. salbutamolo) e in caso di persistenza o alta ricorrenza dei sintomi, di cortisonici inalatori (es. fluticasone, beclometasone, ecc.).

Infatti gli agenti responsabili della bronchite nel bambino sono nella grande maggioranza dei virus che come noto sono del tutto indifferenti agli antibiotici.

Se la tosse è molto insistente si può provare a ridurla durante le ore del sonno, con prodotti a base di destrometorfano (più o meno efficace, secondo uno studio che ne ha misurato l’efficacia, non sarebbe meglio di qualche cucchiaino di miele) o codeina o … miele appunto.

I mucolitici si sono dimostrati inutili così come i cortisonici da inalare con l’aerosol (salvo i pochi casi di bronchite asmatica persistente o  a frequente ricorrenza come detto sopra).

Solo in pochi casi, e più spesso nel bambino più grande, la bronchite può essere dovuta ad agenti quali micoplasma o clamidia o branhamella, microorganismi sensibili ad un gruppo di antibiotici detti macrolidi (eritromicina, claritromicina, azitromicina, ecc.). Le bronchiti dovute a questi ultimi agenti infettivi sono in genere protratte, possono o meno associarsi a febbre in genere non elevata, e a mal di testa, e si giovano della cura con un macrolide per circa 8-10 giorni. Nel caso i sintomi perdurino oltre il normale decorso di 10-14 giorni, o in caso di rialzo febbrile consistente, si deve sospettare una forma batterica e considerare l’opportunità di approfondimenti radiologici per escludere una polmonite, e/o l’indicazione alla terapia antibiotica.

La bronchite si diagnostica ascoltando più la tosse che il torace, perché i segni ascoltatori toracici sono generalmente modesti e fugaci (rantoli grossolani, ronchi, gemiti, che se ne vanno o si riducono sensibilmente con un colpo di tosse, soprattutto se l’infiammazione interessa i bronchi di calibro maggiore) mentre la tosse è caratteristicamente catarrale e con un timbro “profondo” (“tosse che viene da dentro”).

Bibliografia

- Nelson - Trattato di Pediatria - ed. XVI 2002, pag 1266

- Panizon F., Di Mario S. “La Bronchite” Medico & Bambino 1997 n° 9 pag 33

- Oski F., Principles and Practice of Pediatrics 1990 n° 9 pag 1329

- “Antibiotici - quando sì quando no. Consigli per un uso appropriato dei farmaci nelle infezioni respiratorie dei bambini” (pag 20 e 21) Comitato tecnico-scientifico regionale dei pediatri progetto PROBA (pubblicazione disponibile presso il vostro pediatra)

Forse non tutti sanno che ... la dermatite atopica (o eczema) non è una malattia allergica

Forse non tutti sanno che la dermatite atopica o eczema, non è di origine allergica

Contrariamente a quanto si sosteneva, l’eczema o dermatite atopica non è un segno di allergia. La causa della dermatite atopica o eczema, è infatti nella struttura stessa della pelle, che per motivi genetici presenta maggiore fragilità. Questa fragilità sembra determinata da una ridotta o alterata funzione di una proteina detta filagrina, risultata importante per il mantenimento della pelle sana.

Tuttavia, Il legame dell’eczema con l’allergia esiste, nel senso che l’eczema invece di rappresentare una manifestazione di allergia, può esserne la causa, favorendo il passaggio di “allergeni” (uovo, latte, arachidi, ma anche acari, pelo di gatto, pollini) attraverso la pelle infiammata e lesionata.

Per questo motivo si consiglia di essere interventisti sull’eczema, con creme cortisoniche in fase acuta, e creme idratanti sulla pelle non infiammata “ma secca”, e sempre, lavare la pelle con non-saponi; anche i raggi solari hanno effetti positivi sulla dermatite atopica, che spesso migliora d’estate e peggiora d’inverno.

Altrettanto importante è non intervenire con restrizioni dietetiche che ostacolano la tolleranza e favoriscono l'allergia ai cibi. Infatti l'introduzione di cibo diverso dal latte nel 5°, 6° mese è essenziale per sviluppare la tolleranza (cioè la buona accettazione da parte dell’organismo, senza reazioni allergiche, di quel cibo), tanto più se al cibo si riesce ancora ad alternare il latte materno, che favorisce tale tolleranza.

Quindi le indicazioni per spostare oltre il 6°, 12°, 24° mese di vita l’introduzione di alcuni cibi allergizzanti, non sono fondate su basi scientifiche e cozzano contro le evidenze più recenti. Vanno abbandonate definitivamente.

Anche neI lattante con eczema si può introdurre con gradualità, un cibo alla volta, tutti i cibi.

Le diete “di esclusione” nei bambini con eczema o dermatite atopica, spesso attuate senza un vero razionale, in modo ingiustificatamente protratto, rendono ragione dell’aumentata  incidenza dei “superallergici”. Si tratta di bambini di un anno o più, che possono sviluppare una reazione allergica grave (anche lo  shock anafilattico) per contatto con piccolissime quantità di allergene alimentare, introdotto anche per inalazione o contatto con cute o mucose, e che hanno spesso alle spalle una storia di diete di esclusione incongrue.

Proprio per limitare il rischio di sensibilizzazione attraverso la pelle, nel bambino con eczema, anche se non esistono studi che lo confermino, può essere utile il coprimaterasso antiacari (e il copricuscino); ciò in quanto l'acaro ha un'azione patogena diretta sulla cute, il bambino con eczema specie se allergico all'uovo, ha maggiore probabilità di diventare allergico agli acari, e infine un'alta concentrazione di acari nei primi anni di vita (primi 6, ma soprattutto primi 3) si associa a maggiore rischio di asma allergico nel bambino in età scolare.

ANCORA … a PROPOSITO di DIETA e ALLERGIA

Esiste una “finestra tollerogena”, dai 5 entro i 7 mesi, durante la quale i cibi ingeriti agiscono promuovendo la tolleranza verso gli antigeni che veicolano, per esempio la mela che favorisce la tolleranza anche verso numerosi “antigeni crociati” (strutture molecolari simili, contenute in cibi anche diversi). In questa fase il latte materno assunto insieme all’alimento nuovo, favorisce la tolleranza.

In Gran Bretagna e in Australia sono in corso due studi che prevedono la somministrazione rispettivamente di arachidi e di uovo, dai 4 mesi di vita, per verificare l’acquisizione di tolleranza specifica verso i rispettivi allergeni. Da uno studio finlandese su 994 bambini risulta che l'introduzione di grano, orzo e avena dopo i 5 mesi, pesce dopo gli 8 mesi, uovo dopo i 10 mesi, patata dopo i 4 mesi, raddoppia il rischio di allergia a cibo ed inalanti sia in bambini con familiarità che senza familiarità per allergia.

Anche durante la gravidanza il passaggio di allergeni al feto ha effetto tollerogeno, così come durante l’allattamento gli antigeni alimentari nel latte materno stimolano la tolleranza nel lattante; la dieta della madre in gravidanza è inutile, anzi può favorire le intolleranze alimentari nel figlio.

Bibliografia

 “Alimentazione precoce nel lattante” Giorgio Longo - Convegno Confronti in Pediatria Trieste dicembre 2008

“Sensibilizzazione all’uovo” Giorgio Longo - Convegno Confronti in Pediatria Trieste dicembre 2011

“Filagrina e rischio d’asma” Giorgio Longo - Convegno Confronti in Pediatria Trieste dicembre 2011

“Nel lattante con eczema, svezzare presto con tutti i cibi?” Medico & Bambino 2011 pag 331

“Alimentazione precoce e atopia” Medico & Bambino 2007 pag 486

“Non dieta per atopia in assenza di sintomi allergici” Medico & Bambino 2008 pag 600

“La dieta dei primi mesi e lo sviluppo dell’ atopia” Medico & Bambino 2009 pag 162

“Effetti terapeutici e dannosi dei raggi solari” Medico & Bambino 2009 pag 191  

“Alimentazione precoce per prevenire allergie alimentari e respiratorie” Medico & Bambino 2010 pag 2

“Dermatite atopica e coprimaterasso” Medico & Bambino 2010 pag 265

“Trattamento della dermatite atopica essudante” Medico & Bambino 2012 pag 264

Il vomito e il rigurgito nel lattante

Nel lattante il rigurgito e il vomito sono fenomeni frequenti.

La causa è la mancata “chiusura dello stomaco”, e il conseguente reflusso del cibo dallo stomaco all’esofago.

In pratica nel tratto di passaggio fra esofago (il “tubo” che dalla bocca porta il cibo allo stomaco) e stomaco (il “sacco” che raccoglie il cibo per sminuzzarlo e digerirlo) esiste una struttura funzionale il cardias, che si rilassa al momento del passaggio del cibo (detto bolo) e si chiude successivamente, impedendo il ritorno del cibo stesso nell’esofago.

Tale “meccanismo” non funziona ancora bene nel lattante, e a volte anche fino a 12-18 mesi d’età; per questo motivo si verifica la risalita di cibo più o meno digerito in esofago e quindi il vomito o il rigurgito.

Se questo fenomeno, come succede nella maggioranza dei casi, non provoca irritazione della mucosa esofagea (esofagite) con bruciore durante il pasto e difficoltà nell’alimentazione, e a lungo andare rifiuto di mangiare e perdita di peso, non ci sono farmaci né altre misure efficaci da adottare; ci sarà solo da aspettare la maturazione dell’apparato digerente del bimbo, con la quale il problema si risolverà spontaneamente.

ATTENZIONE: bisogna non confondere il rifiuto occasionale del cibo (bambino che si allontana dalla mamma che lo sta allattando, che non apre la bocca, pianto, opposizione all’alimentazione) episodi comuni nell’alimentazione del lattante, con una esofagite da reflusso; il criterio per orientarsi sulla diagnosi di esofagite da reflusso è sostanzialmente la mancata crescita; tanto che in presenza di un bambino che vomita ad ogni pasto ma che cresce bene si può escludere che il reflusso abbia provocato l’esofagite.

In presenza di arresto della crescita associata a sintomi significativi di esofagite da reflusso, ma sono pochissimi i casi reali, sono indicati i farmaci che riducono la produzione di acido da parte dello stomaco, cioè gl’inibitori della pompa protonica o gli anti-H2; questi farmaci risolvono insieme il problema della diagnosi e quello della terapia, nel senso che se il bambino migliora e la crescita di peso riprende, è molto probabile che la causa del disturbo fosse l’esofagite, che si cura con i farmaci su indicati. Per la diagnosi di esofagite da reflusso infatti, la ph-metria non è necessaria, ma anzi può portare facilmente a interpretazioni errate, mentre l’ecografia è del tutto inutile e fuorviante.

Bibliografia

1) “Gli inibitori della pompa protonica” Medico&Bambino 31/10/2002 pag 521

2) “Asma e reflusso gastroesofageo”    M&B  30/09/2005 pag 422    

3) “Indicazioni alla EGDS in GERD e infezione da Hp” M&B 31/10/2005 pag 552

4) “C’è un’iperprescrizione di farmaci contro il rigurgito?” Medico&Bambino  pagine elettroniche dicembre 2007

5) “Il pediatra e il reflusso gastroesofageo” Medico&Bambino  30/04/2009 pag 212

6) “Tosse cronica e reflusso gastroesofageo” M&B 30/06/2010 pag 353

Testa “piatta”?

Nei primi mesi di vita frequentemente la testa del lattante può essere interessata da un progressivo “schiacciamento” della parte posteriore (plagiocefalia).

Basta osservare ogni tanto la testa del piccolo in posizione seduta, dall’alto, per rendersi conto della comparsa di asimmetria fra destra e sinistra, cioè appunto della comparsa di uno schiacciamento da un lato.

Questa asimmetria limitata alla zona posteriore del capo, non ha nessuna conseguenza sullo sviluppo del cervello, e, se non coinvolge anche la parte anteriore (fronte, zona temporale), non ha nessuna ripercussione sui normali rapporti fra le orbite e sul normale sviluppo della funzione visiva.

Si può tuttavia provvedere per risolvere questo problema, quando ci si accorge dell’asimmetria fra i due lati.

I provvedimenti da adottare sono: ruotare il capo durante il sonno, e variare la posizione della culla rispetto alle fonti luminose, dal 2° mese proporre la posizione prona da sveglio, in braccio alternare la posizione destra-sinistra, infine favorire l’interazione mano-bocca dal lato opposto rispetto a quello interessato dalla rotazione del capo.

Sono tutti accorgimenti che danno i migliori risultati se attuati precocemente, nei primi 2-3 mesi di vita.

Se questi provvedimenti non bastano, si può ricorrere ad uno ulteriore, che consiste nell’alternare nel sonno la posizione supina con la posizione “sul semifianco” usando cuscino “Nanna sicura”. Tale cuscino va posto  a livello del tronco, dal lato dove il lattante ruota di preferenza il capo, in modo da inclinare leggermente tutto il corpo di “tre-quarti”. Questa lieve rotazione del tronco, spinge il capo per gravità, a ruotare verso il lato opposto rispetto a quello abituale.

Dopo il 4° mese i provvedimenti posturali sono meno efficaci.

Fortunatamente comunque, la benignità della “testa schiacciata” è confermata dalla buona evoluzione. Infatti se a 3 mesi il 30% dei bambini presenta questo “problema”, a 2 anni solo il 3% evidenzia ancora una certa asimmetria posteriore, con una “guarigione spontanea” del 90%.

Bibliografia

-Convegno d’aggiornamento di Ferrara del 06-04-11, intervento Dott Garani e Fisioterapista Sisti Az osp S.Anna Ferrara.

-Convegno d’aggiornamento di Perugia del 26-09-10, intervento Dott Genitori, Responsabile Neurochirurgia Pediatrica osp Meyer di Firenze.

Forse non tutti sanno che ... un'alimentazione povera di calcio favorisce lo sviluppo di calcoli renali

Infatti la maggior parte dei calcoli è costituita da sali di calcio.

I calcoli urinari si formano quando aumenta la calciuria, cioè la percentuale di calcio presente nelle urine.

E’ stato dimostrato che un'alimentazione povera di calcio aumenta la calciuria, mentre un apporto normale di calcio non ha questo effetto.

Questo aumento della calciuria in seguito alla scarsa introduzione alimentare di calcio, probabilmente deriva dal fatto che l’organismo risponde al poco calcio introdotto con la produzione del paratormone.

Il paratormone, prodotto normalmente dal nostro organismo (dalle ghiandole paratiroidi situate nel collo, aderenti alla tiroide), viene immesso in quantità maggiore nel sangue nel caso si abbassi la concentrazione di calcio nel sangue; ed è una sostanza che appuntoaumenta il calcio nel sangue, ma anche la sua eliminazione con le urine (oltre a favorire il riassorbimento di calcio dalle ossa, altro effetto non favorevole per bambini e adulti).

Si è visto invece che una dieta con poco “sale da cucina” (cloruro di sodio), riduce la calciuria, e riduce il rischio di calcolosi renale.

Infine un buon apporto di frutta e verdura, riduce anch’esso il rischio di calcoli, perché aumenta l’eliminazione urinaria di acido citrico (citraturia) che ha un’azione di solubilizzazione dei cristalli urinari.

L’alimentazione da adottare per prevenire al massimo le coliche renali, deve perciò essere povera di cloruro di sodio, ricca di frutta, verdura e liquidi, e con un normale contenuto di calcio.

Bibliografia

1-Borghi L. et al “Comparison of two diets fro the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria” N Engl J Med 2002; 346:77-84.

2-Cirillo M. et al Gubbio Study Research Group “Cross sectional and prospective data on urinary calcium and urinary stone disease”Kidney Int 2003; 63:2200-6.

3-Meschi T. et al “The effect of fruits and vegetables on urinary stone risk factors” Kidney Int 2004; 66:2402-10.

L'intolleranza al lattosio costringe ad eliminare completamente latte e latticini?

Il lattosio è lo zucchero contenuto nel latte e nei latticini. La lattasi, l'enzima che "digerisce" il lattosio nell'intestino, si sviluppa nel 3° trimestre di gravidanza e "si spegne", cioè non viene più prodotto nella stessa quantità, allo svezzamento o poco dopo; questo succede nel 70% circa della popolazione dell'Europa meridionale. Ciò non significa che anche in questo 70% degli individui non resti una residua attività enzimatica; e infatti la residua quantità di enzima consente a questi individui, anche dopo l'anno, di digerire almeno 10 ml di latte per Kg di peso corporeo. Un bambino di circa 30 Kg perciò, può assumere tranquillamente una tazza di latte, o altri cibi quali formaggi o yogurt contenenti l'equivalente quantità di lattosio. Quindi, chi ha o sospetta d'avere l'intolleranza al lattosio, può risolvere i propri disturbi semplicemente riducendo la quota di latte e latticini assunti giornalmente. Non ha perciò senso eliminare in modo assoluto il lattosio, nè dare la caccia alla singola molecola di lattosio sulla lista degli ingredienti.

dal Convegno "Giornate Perugine di Pediatria" settembre 2014