La tosse e i farmaci da usare

La tosse è un meccanismo riflesso che si attiva in genere per stimolazione dei recettori della tosse, i quali sono presenti nelle vie respiratorie, ma anche nell’orecchio esterno e in altre sedi. Il riflesso della tosse consente di liberare le vie respiratorie da eventuali corpi estranei, polveri, ecc. ma anche dal muco che viene prodotto in grande quantità, quando le vie respiratorie si infiammano (ad es. in una laringite, tracheite, bronchite).

- La tosse che si associa al raffreddore, è inizialmente secca e insistente, poi diviene meno disturbante e più “grassa”, e alla fine dopo qualche giorno, se ne va; utile può essere l’uso di soluzione fisiologica, per “lavare” e liberare il naso.

- Nei bambini cosiddetti “catarrali”, gli episodi di tosse e raffreddore, anche se di durata non superiore a qualche giorno, si susseguono uno dopo l’altro, tanto che a volte i periodi di benessere sono più brevi dei periodi di malattia, o sembra che il bambino sia “sempre malato”; in realtà questa è una condizione molto frequente nel bambino di 2-3 anni che comincia a socializzare, e incontra per la prima volta i virus respiratori (rinovirus, adenovirus, ecc..)  magari favorito in questo dal contatto con gli altri bambini (asilo, scuola materna); è una situazione che a volte può complicare la vita dell’intera famiglia, ma non è comunque preoccupante ed è limitata nel tempo; crescendo questi bambini, non si ammaleranno più degli altri; in questi casi possono essere di qualche aiuto gli “immunostimolanti”, (probabilmente più per non lasciare nulla di intentato, che per una reale loro efficacia); è il tempo che “guarisce” il bambino con le infezioni ricorrenti.

- La tosse che accompagna la laringite (o laringo-tracheite) è principalmente notturna, ha il caratteristico timbro metallico, “a cane che abbaia”, o “come fosse un adulto che tossisce”; in genere ha un acme nella notte in cui si manifesta, spesso preceduta da naso chiuso e respirazione “con la bocca”, e a volte febbre; la cosa migliore da fare subito è dare il cortisone inalatorio (2 fiale cioè 4 ml di Clenil o di Prontinal, o 2 fiale di Pulmaxan 0,5 mg/ml, o 2 fiale cioè 2 ml di Fluspiral o Flixotide, Nebules 0,5 mg/2 ml) con l’aerosol, anche senza aggiungere soluzione fisiologica; solo nei casi, meno frequenti, nei quali la difficoltà respiratoria persiste, è opportuno accompagnare il bambino al Pronto Soccorso Pediatrico, dove eventualmente, può essere curato più efficacemente.

- La tosse che dura più di 10 giorni può essere associata a un’infezione bronchiale da Mycoplasma o da pertosse; queste patologie, più frequenti nei bambini in età scolare, si manifestano in genere con tosse insistente a volte associata a cefalea o vomito, a volte febbre; la visita del torace non evidenzia spesso nulla di significativo; un antibiotico del gruppo dei macrolidi (claritromicina-azitromicina-eritromicina) per 5-7 giorni è il farmaco da usare, per entrambe le patologie.

- Altre volte la tosse persistente oltre i 10 giorni, catarrale, associata a scolo di muco-pus dal naso e in fondo alla gola (retrofaringe) si associa ad un’infezione dei seni paranasali (sinusite), talvolta con bronchite concomitante; l’antibiotico da utilizzare in questi casi è l’amoxicillina o simili.

- La tosse ricorrente (cioè che passa e poi ricomincia) è a volte legata ad una ipersensibilità dei recettori della tosse; riguarda in genere bambini dell’età dell’asilo, ma anche bambini più grandi, e si caratterizza per attacchi di tosse secca, che non tende a calmarsi ma anzi si accentua, soprattutto di notte, spesso compromettendo per 3-4 notti, il sonno del bambino e dell’intera famiglia; in questi bambini come detto, i recettori della tosse rispondono in modo eccessivo alle infezioni virali, e alla conseguente infiammazione, delle vie respiratorie fino ai bronchi; così anche stimoli banali quali il naso chiuso e l’aria secca inalata dalla bocca, e la posizione distesa, scatenano accessi di tosse che quando cominciano non fanno più dormire nessuno in casa. Qui i farmaci sono poco efficaci, può essere utile è far dormire il bambino con due cuscini, arieggiare la stanza aprendo la finestra, eventualmente un po’ di latte caldo e miele.

- La tosse che accompagna una bronchite (o tracheo-bronchite) si associa a febbre più o meno alta; la tosse da secca diventa “produttiva”, cioè si sente il “catarro” che si muove; l’episodio acuto (non esiste nel bambino la bronchite cronica), si risolve in alcuni giorni (5-7-10); in genere non richiede antibiotici perché la bronchite, se non associata a sinusite con scolo “denso” e persistente dal naso, è sempre d’origine virale.

- D’origine virale sono anche la bronchite asmatica (o d’origine allergica nei bambini più grandi), e la bronchiolite del bambino più piccolo (1° anno di vita); in queste patologie la tosse, e la febbre possono essere più o meno presenti, ma il sintomo principale è costituito dall’impegno e dalla difficoltà respiratori (respiro frequente, ansimante o respiro “corto”);

nella bronchite asmatica sono utili i broncodilatatori (salbutamolo – Ventolin o Broncovaleas) in spray con distanziatore o aerosol; ad essi si associano i cortisonici per bocca (es Bentelan), utili in alcuni casi, ma soprattutto se dati precocemente già dai primi giorni di malattia

nella bronchiolite questi farmaci non hanno dimostrato efficacia, tanto più nel bambino piccolo; l’unica cosa da fare è garantire l’apporto di latte (o altri liquidi) al bambino, evitando che si disidrati ma anche evitando di stimolarlo troppo e di farlo piangere, per non peggiorare la difficoltà respiratoria; per una dispnea importante il pediatra consiglierà il ricovero, in modo da poter somministrare al bambino l’ossigeno con maschera.

- La tosse che persiste da oltre un mese, può essere psicogena (solo diurna)  oppure va indagata con rx del torace ed eventualmente, nei ragazzi più grandi, dei seni paranasali (possibile sinusite cronica)

- La tosse della broncopolmonite infine, si associa a febbre alta e a difficoltà respiratoria, a volte anche dolore toracico; questo vale principalmente per la polmonite batterica “classica” da pneumococco,  mentre questi stessi sintomi, cioè febbre e dispnea, possono essere più modesti nelle polmoniti virali, le quali compromettono in misura minore le condizioni generali del bambino; nella broncopolmonite l’antibiotico per bocca è in genere efficace, e l’efficacia è dimostrata dal miglioramento delle condizioni generali del bambino, nel giro di 1, al massimo 2 giorni.

Riassumendo:

la tosse che dura da 2-4-6 giorni, associata o meno ad altri segni d’infezione quali raffreddore e febbre, che diventa da secca a catarrale (“grassa”) con il passare dei giorni, non associata a difficoltà respiratoria né a compromissione dello stato generale del bambino, è in genere affrontabile con i rimedi “della nonna” (latte e miele) con la stessa efficacia dei farmaci “mucolitici” e degli aerosol; per la tosse che disturba il sonno notturno è opportuno provare con i calmanti della tosse (cloperastina, levodropropizina, destrometorfano, e dai 12 anni, la codeina);

la tosse che si associa a difficoltà respiratoria, con o senza febbre, può essere legata a una laringite, ad una bronchite asmatiforme, ad una bronchiolite o ad una broncopolmonite (qui c’è febbre in genere alta); in tutti questi casi è opportuna la visita del pediatra, il quale fatta la diagnosi, eventualmente dopo gli accertamenti necessari, prescriverà la terapia opportuna.

Nella tosse di tipo catarrale, che si protrae in modo ininterrotto da oltre un mese, (ma sono evenienze veramente rarissime, da non confondere con gli episodi acuti del bambino catarrale che “è sempre sotto”, e che possono apparire come un unico episodio di tosse, che non passa mai), il pediatra richiederà una lastra del torace, e se c’è sospetto di sinusite cronica, una lastra dei seni paranasali.

La tosse secca persistente, solo diurna, che non si associa ad altri sintomi, in un bambino in buone condizioni generali, è in genere una tosse psicogena; in genere si risolve una volta chiarita fra pediatra e genitori, la sua probabile origine “dimostrativa”.  

Per la tosse secca che disturba il sonno, si usano gli antitussigeni:

>>>>  i più blandi

Cloperastina 0,1-0,2 mg per Kg di peso corporeo, al giorno

- Quik o Cloel o Privituss o Nitossil – (sciroppo 0,4%):

      ½ ml di sciroppo per Kg di peso corporeo al giorno, da dividere in 2-3 dosi

- Seki – (sciroppo 0,2% o gocce 2%):

      1 ml di sciroppo per Kg di peso corporeo al giorno, da dividere in 2-3 dosi

      1 goccia per Kg di peso corporeo al giorno, da dividere in 2-3 dosi

Levodropropizina 0,3-0,6 mg per Kg di peso corporeo, al giorno

- Levotuss o Salvituss o Danka - (sciroppo 0,6% o gocce 6%):

      ½-1 ml di sciroppo per Kg di peso corporeo al giorno, da dividere in 2-3 dosi

      1-2 gocce per Kg di peso corporeo al giorno, da dividere in 2-3 dosi

>>>>  o i più forti

Destrometorfano 0,3-0,5 mg per Kg di peso corporeo, per dose

- Aricodil – (gocce 1,5%): ½ goccia ogni Kg di peso corporeo X 3-4 volte al dì

(ad esempio 10 gocce X 4 volte al dì, per un bambino di 15 Kg)

- Lisomucil tosse sedativo – (scir.0,3%): 1-1,5 ml ogni 10 Kg di peso corporeo X 3-4 volte al dì

(ad esempio 2 ml X 4 volte al dì, per un bambino di 15 Kg)

Codeina gocce (solo dai 12 anni): 0,3-0,5 mg per Kg di peso corporeo:

- Paracodina - (gocce 1%): ½  goccia per Kg di peso corporeo X 1-3 volte al dì

(es. 20 gocce per un bambino di 40 Kg)

  

Bibliografia

- "La tosse (o le tossi)”  G. Longo e E.Barbi Medico & Bambino n° 19, 2000 pag 631

- "Farmaci per la tosse” Medico & Bambino 30/04/2008 pag 217

- "Localizzazione delle infezioni respiratorie associate alla Sindr da Ipersensibilità dei Recettori della Tosse” Medico & Bambino 31/03/2010 pag 194

Serve il cortisone in aerosol per la tosse e il raffredore?

L’uso dei cortisonici inalatori quali Clenil, Prontinal (beclometasone)  Aircort, Pulmaxan (budesonide)  Flunitop (flunisolide) Fluspiral, Flixotide (fluticasone) non è giustificato al di fuori di due precise malattie: asma persistente e laringite. Nella realtà questi farmaci vengono utilizzati quasi ogni volta che un bambino presenta raffreddore o tosse, nonostante numerosi studi ne abbiano dimostrato l’assoluta inutilità.

Secondo alcuni studi i cortisonici inalatori quali la budesonide, dati per diverse settimane consecutivamente, sono efficaci nel ridurre il numero di episodi di bronchite asmatica, nei (pochi) bambini nei quali gli episodi asmatici sono molto frequenti o molto severi (cioè più di 4 all’anno o con sintomi importanti che richiedono la visita al pronto soccorso o il ricovero in ospedale). In uno studio più recente, nel quale si è somministrato la budesonide solo alla comparsa del fischio e non preventivamente, nei pochi bambini con elevata ricorrenza di episodi asmatici di particolare gravità, si è potuto verificare che anche questo trattamento “al bisogno”, di durata non superiore a 1 settimana, è altrettanto efficace di quello preventivo (somministrato cioè alla comparsa del solo raffreddore, e protratto per molte settimane se non mesi). E l’efficacia era equivalente nell’incidenza di asma grave, nel numero di giorni liberi da fischio, nel numero di somministrazioni di broncodilatatore (salbutamolo) nel numero di assenze da scuola e nella qualità della vita misurata con questionario ai genitori.

In un altro studio recente, nel quale si è confrontata l’efficacia del beclometasone con il placebo nel ridurre la frequenza di episodi di bronchite asmatica, non si sono evidenziate differenze significative fra i 2 gruppi confrontati. E anche nel caso del beclometasone dato come sintomatico per le infezioni delle alte vie respiratorie (raffreddore, mal di gola, tracheite, ecc) non ci sono stati benefici rispetto al placebo, nel ridurre intensità e durata dei sintomi, e la percentuale di bambini che nei 2 gruppi confrontati non stava ancora bene dopo 10 giorni era la stessa.

A proposito infine di asma e tosse, le due cose non sono affatto “sinonimi”, essendo la tosse (nella stragrande maggioranza dei casi dovuta a infezione delle prime vie aeree) molto più frequente dell’asma (che interessa sempre i bronchi). La sola tosse, anche se notturna, raramente è un segno di asma, e per esserlo, deve prima o poi associarsi al fischio; e se di asma si tratta, anche la tosse risponderà rapidamente al trattamento con broncodilatatore (non al cortisone inalatorio, che va riservato, come già detto, a chi fa bronchiti asmatiche di frequente).

Bibliografia 

1. Guilbert TW et al. - New Engl. Journ. Med. 2006

2. Castro Rodriguez JA et al. - Pediatrics 2009

3. Zeiger RS et al. - New Engl. Journ. Med. 2011

4. Studio ENBe - Quaderni ACP 2013

5. Gruppo di lavoro ARNO-Pediatria 2003. Progetto ARNO. Bambini e

farmaci. Il profilo prescrittivo della popolazione pediatrica italiana nelle

cure primarie. Ricerca & Pratica 2004;120:221-94.

6. Tomerak AA, McGlashan JJ, Vyas HH, McKean MC. Inhaled corticosteroids

for non-specific chronic cough in children. Cochrane Database

Syst Rev 2005;CD004231.

7. Russell K, Wiebe N, Saenz A, et al. Glucocorticoids for croup. Cochrane

Database Syst Rev 2004;CD001955.

8. Russell G. Very high dose inhaled corticosteroids: panacea or poison?

Arch Dis Child 2006;91:802-4.

Uso dei farmaci anti-febbre e anti-dolore

La febbre è quasi sempre dovuta a una infezione. 

Le infezioni sono dovute a virus (la stragrande maggioranza) o a batteri

Nelle infezioni, la febbre rappresenta una reazione di difesa dell’organismo: infatti la temperatura  più elevata è in grado di rallentare la moltiplicazione dei virus (che sono responsabili della maggior parte delle infezioni e contro i quali gli antibiotici sono inefficaci). Per questo motivo difficilmente la febbre scompare in poche ore (frequentemente persiste anche per alcuni giorni, fino alla guarigione completa della malattia) ed è sbagliato esagerare nella somministrazione di antifebbrili per sfebbrare il bambino a tutti i costi, contrastando una reazione utile dell’organismo. Anche perchè i farmaci possono a volte dare effetti indesiderati, e per il paracetamolo in particolare c’è rischio di danneggiare il fegato se si superano i 60-70 mg per Kg di peso al giorno (in pratica, non dare più di 4-5 supposte da 125 mg al giorno, o di 4 dosi da 6-7 ml di sciroppo al giorno o 10-12 gocce al giorno, per bambini di 10 Kg. Mentre per bambini di 20 Kg, non più di 4-5 supp da 250 mg al giorno, o di 4 dosi da 10-12 ml di sciroppo al giorno, o non più di 20-25 gocce sempre al giorno)

Come si prendono le infezioni? Sono trasmesse da persona a persona, più spesso con la respirazione(goccioline di saliva) o attraverso oggetti contaminati (ad es. mani contaminate da residui fecali che manipolano del cibo, ecc.)

Spesso alla febbre si associano altri sintomi come quelli “respiratori” (tosse, raffreddore, voce rauca, mal di gola, ecc.) o sintomi “gastrointestinali” (vomito, diarrea, inappetenza) o sintomi generali (cefalea, dolore muscolare o osseo, diffuso o localizzato).

Quando il pediatra si trova di fronte alla febbre, e ad eventuali altri sintomi, visita il vostro bambino per ricercare una sede di possibile infezione (la gola, le orecchie, i bronchi, ecc.) e quindi la causadella febbre (diagnosi);

a volte troverà la gola arrossata (“faringite”) a volte un timpano rosso e rigonfio (“otite media”), avolte i sintomi indirizzeranno verso una gastroenterite; altre volte, non troverà nulla (probabile infezione virale “del sangue” – viremia - o inizio di qualsiasi altra forma infettiva che successivamente darà segni clinici precisi);

in queste situazioni il pediatra farà delle ipotesi diagnostiche e darà la terapia conseguente;

cioè, da una parte:

A)    difficilmente la diagnosi avrà una conferma obiettiva:

infatti, - salvo che nei casi di una faringo-tonsillite con “il tampone”, o di un’infezione delle vie urinarie con l’urocoltura, - solitamente non conosciamo il virus o il batterio responsabile dell’infezione, (non buchiamo il timpano con un ago per fare la coltura ed identificare il virus o il batterio di un’otite, né in caso di bronchite si riesce ad identificare l’agente infettivo responsabile);

ma dall’altra parte:

B) la valutazione clinica, e l’esperienza, ed anche una corretta “stima probabilistica”, che tenga conto cioè della probabilità statistica, condurrà il pediatra ad una diagnosi “presuntiva”, ma quanto più possibile “utile per il bambino”:

così per esempio, l’associazione di tosse alla faringite fa propendere più per una forma virale, che per una faringotonsillite da streptococco; le buone condizioni generali fanno escludere un’infezione potenzialmente grave, e depongono per una verosimile infezione virale.

Fatta la diagnosi il pediatra vi dirà cosa fare praticamente, e qui le cose si semplificano, nel senso che l’identificazione esatta dell’agente infettante non è di rilievo, in quanto la distinzione importante è fra infezione batterica e infezione virale;

se cioè il pediatra riterrà che l’infezione sia dovuta ad un batterio (es streptococco per la faringite) prescriverà l’antibiotico;

se invece riterrà di trovarsi di fronte ad una infezione virale prescriverà il solo antipiretico (Tachipirina, Efferalgan, Nurofen, Antalfebal, ecc.), al solo scopo di dare sollievo dai sintomi quali febbre, mal di testa, ecc.

E’ importante a questo punto capire che antibiotico e antipiretico hanno due meccanismi d’azione molto diversi:

• l’antipiretico contrasta le sostanze che stimolano la risalita della temperatura, e quindi ha sempre una qualche efficacia, sul sintomo febbre, qualunque ne sia la causa; è però inefficace sulla causa della febbre, cioè sull’infezione stessa.

• l’antibiotico è in grado di contrastare la causa della febbre, cioè uccide o blocca l’agente infettivo, a condizione che l’agente infettivo sia un batterio, enon un virus, contro il quale farmaci antibatterici(in pratica tutti gli antibiotici) risultano perfettamente e totalmente inefficaci;

infatti l’antibiotico blocca i batteri, attaccando la loro parete, o interferendo con le loro attività (es. sintesi proteica), ecc.; questo meccanismo d’azione è del tutto inefficace contro i virus, proprio perché questi ultimi sono privi di parete, e non hanno catene di sintesi proteica (ma sfruttano quelle della cellula umana “parassitata”);

in pratica l’antibiotico non ha “dove attaccare il virus”. perché questo è privo delle strutture con le quali esso interagisce; e ciò naturalmente vale anche dopo 2-3-4-5 giorni di febbre, a meno che il quadro clinico non sia mutato; ma quest’ultima eventualità sarà il pediatra a valutarla.

Le infezioni virali, rappresentano la causa di febbre di gran lunga più frequente, per i nostri bambini, che attualmente vivono in buone condizioni sociali, igienico-sanitarie e nutrizionali.

Come già detto, la durata della febbre in caso di infezione virale, può essere di sole 24 ore, ma normalmente e mediamente arriva alle 3-4 giornate, con una “coda finale” di febbricola (temperatura inferiore a 38 °C), di altri 2-3 giorni.

I farmaci che contrastano la febbre (antipiretici) vanno dati se la temperatura sale sopra i 38-38,5  °C; ma aldilà della temperatura, vanno dati quando la febbre è mal sopportata e dà malessere; hanno efficacia anche contro i sintomi associati, quali cefalea e mal di gola (sono anche antidolorifici);

sono farmaci detti “sintomatici”, che agiscono appunto sui sintomi, per alcune ore dopo la somministrazione; in sostanza: somministrando il paracetamolo o ibuprofene, alleviamo il fastidio connesso con la febbre, ma certamente non ne curiamo le cause; e spesso, anche questi farmaci non riescono ad abbassare la temperatura in maniera significativa e duratura; l’infezione come detto, potrà persistere per alcuni giorni, ma il persistere della febbre di per sé, non significa nulla di grave per il bambino.

Infatti la febbre anche alta di per sè è innocua, cioè non danneggia l’organismo e non lo espone ad alcun rischio (nemmeno di convulsioni, che vengono solo a bambini predisposti e anche per temperature più basse, nel momento in cui la temperatura corporea sale rapidamente; le convulsioni con la febbre sono episodi benigni che non provocano danni ma solo una comprensibile paura).

Come già detto l’attenzione va quindi rivolta alla malattia che causa la febbre, e l’eventuale gravità va invece stimata in base alle condizioni generali del bambino (meglio valutabili dopo che ha preso l’antifebbrile, quando la temperatura sia scesa almeno un po’), più che alla presenza o meno del sintomo febbre.

Nella gestione del bambino febbrile è importante un buon apporto di liquidi, somministrando frequentemente bevande, preferibilmente zuccherate (per evitare acetonemia), a piccoli sorsi: es. acqua, thé deteinato, camomilla molto diluita, soluzioni reidratanti. Non forzare con l’alimentazione, e offrire al bambino, se vuole, piccoli pasti con alimenti facilmente digeribili: per es. thé e biscotti secchi, fette biscottate, pane magro, brodo vegetale, brodo di carne sgrassato, riso, pasta, carne ai ferri, carne tritata, verdure lessate, mela, ecc. Usare possibilmente vestiti leggeri e traspiranti, tenendo comunque il bambino poco coperto, (salvo che nei primi momenti se avesse brividi).

Farmaci antifebbrili (e antidolorifici):                  

•  paracetamolo a 10-15 mg (per il dolore anche 20 mg) per Kg di peso corporeo, per dose; gocce e sciroppo a stomaco vuoto

4-5 gocce di Tachipirina per Kg di peso corporeo(=11-13 mg), ogni 5-6 ore

½ ml di Tachipirina o Efferalgan o Sanipirina sciroppo (=12 e 15 mg), per Kg di peso corporeo, ogni 5-6 ore

supposta da 125 mg – Tachipirina -  per bambini da 8 fino a 12 Kg, ogni 5-6 ore

supposta da 150 mg – Efferalgan -  per bambini da 13 fino a 15 Kg, ogni 5-6 ore

supposta da 250 mg – Tachipirina -  per bambini dai 16 fino a 25 Kg, ogni 5-6 ore  

oppure

•  ibuprofene (dall’età di 6 mesi) a 5-10 mg per Kg di peso corporeo, per dose, dopo mangiato (anche dopo preso un po’ di latte)

½ ml di Nurofen o Antalfebal o Sinifev sciroppo (=10 mg), per  ogni Kg di peso corporeo,  ogni 6-7 ore.

                      

Bibliografia

• “Antibiotici - quando sì quando no. Consigli per un uso appropriato dei farmaci nelle infezioni respiratorie dei bambini” Comitato tecnico-scientifico regionale dei pediatri progetto PROBA (pubblicazione disponibile presso il vostro pediatra)

• “Convulsioni febbrili e prevenzione” rivista Medico&Bambino del 31/10/2002 PAG 539

• “Paracetamolo per bocca o per via rettale?” riv. Medico&Bambino del 31/10/2002 PAG 485

• “Il trattamento sintomatico della febbre e del dolore nella pratica ambulatoriale” riv Medico&Bambino del 31/01/2005 PAG 47

• “Le convulsioni febbrili” Riv Medico&Bambino del 30/04/2005 PAG 227

• "Guida dei parametri vitali e dei segni di allarme in pediatria” riv Medico&Bambino del 30/09/2008 PAG 441.

• “Valutazione e gestione iniziale della malattia febbrile nel bambino d’età inferiore a 5 anni ” riv Medico&Bambino del 29/02/2008 PAG 95

La diarrea e il vomito

Diarrea e vomito a volte associati a febbre, sono spesso sintomi della gastroenterite, infezione del tubo digerente.

Tale infezione, determinata più spesso da virus (enterovirus, adenovirus, rotavirus, ecc.), qualche volta da batteri (salmonella, e.coli, ecc.),  non richiede uso di antibiotici, che non migliorerebbero la situazione clinica, né ridurrebbero la durata dei sintomi.

L’unica “terapia” necessaria, tanto più quanto più il bambino è piccolo, è l’”idratazione” con liquidi per bocca (raramente possono essere necessarie le flebo).

In particolare più il bambino è piccolo, più è importante che cominci a introdurre liquidi per bocca molto presto, anche prima di cercare il pediatra.

La soluzione reidratante orale (vedi più sotto) anche in chi vomita, è la più efficace e rapida nel correggere la disidratazione e l’eventuale acetonemia, seguendo la strategia del “poco e spesso”; con questa strategia, anche il gusto poco gradevole si supera, considerando che il bimbo che ha perso liquidi in quantità importante ha sempre sete, mentre chi non ha sete è molto probabilmente poco disidratato ed ha meno urgenza di bere.

In alternativa the o camomilla un po’ zuccherati, possono andare bene per reintegrare liquidi e sali minerali persi.

Nel caso del lattante alimentato con latte materno, la cosa migliore da fare è continuare ad attaccare il bimbo al seno.

Quando il vomito si è fermato da almeno 4-5 ore, e il bimbo manifesta appetito, si torna a proporgli cibi solidi in piccole quantità, reintroducendo i cibi che il bambino mangia abitualmente (anche il latte se è il caso).

Soprattutto nei bimbi piccoli è importante misurare il peso corporeo per rendersi conto in modo sicuro del grado di disidratazione; fino al 5% del peso corporeo di perdita, non ci sono grossi problemi e non c’è necessità di ricorrere alle flebo in ospedale. 

1) soluzione reidratante in bustine da diluire in acqua:

•IdravitaR: 1 bustina in 250 ml
•Prereid-MilteR: 1 bustina in 100 ml (gusto agrumi)
•IdramixR: 1 bustina in 200 ml (gusto pera)
•GesR60: 1 bustina in 200 ml
•PedialyteR: 1 bustina in 250 ml
•ReidraxR: 1 bustina in 300 ml
•SodioralR: 1 bustina in 250 ml 

2) soluzione reidratante “casalinga”: si prepara aggiungendo ad un litro di acqua (o thè o camomilla) 10 cucchiaini (50 grammi) di zucchero, ½ cucchiaino di sale da cucina (apporta un po’ di sodio) e il succo di un pompelmo o di un arancio (apporta un po’ di potassio)

Bibliografia

1- Medico e Bambino 2005;24(6):385-387 “La diarrea acuta”

2- M&B  28/02/2003 pag 79  “Solo soluzione reidratante orale nella diarrea acuta”

3- Medico e Bambino 2004;23(3):175-182  “I probiotici in gastroenterologia pediatrica: evidenze cliniche” (M. Fontana, L. Martelli)

4- Medico e Bambino 2001;20(10):675-681 “Tre regole per tre malattie: diarrea acuta, dolori addominali ricorrenti, celiachia”

5- M&B  31/10/2008  pag 488 “La coca cola serve nella reidratazione orale? ”   Non serve; inoltre la povertà in Na e K e l'eccesso di glucosio le dà complessivamente un'osmolarità eccessiva, fino a 33 volte la SRO equilibrata.

6- Farmaci anti-vomito in pediatria   M&B  31/01/2008 pag 11 Non documentazione di efficacia, buona documentazione di effetti avversi

7- Domperidone nel vomito M&B  30/11/2008  pag 556 Non ci sono studi che provano l'eficacia del domperidone contro il vomito.

8- Medico e Bambino 2001;20(10):670-674 “La sindrome della diarrea persistente post-enteritica: << Take an aspirin for your bowel >>”

9- Medico e Bambino 2003;22(4):259-261  “L’utilità dei probiotici”

10- Medico e Bambino 2005;24(7):421-422  “E proprio vero che i probiotici servono a qualcosa?”

11- Medico e Bambino 2005;24(2):82-85  “La gestione del bambino con diarrea acuta” (M. Fontana)

12- Medico e Bambino 2003;22(8):537-540 “Evidenze di efficacia del LGG”

Vaccinazioni: benefici ed effetti collaterali

Le vaccinazioni rappresentano uno "strumento sanitario" che ha consentito di ridurre in maniera drastica negli ultimi 60-70 anni, i danni alla salute e le morti dovute a malattie infettive.

Per alcune di queste malattie infettive, in assenza della vaccinazione, il rischio di gravi danni e di morte è stato ed è potenzialmente tuttora molto alto (anche se oggi l'evenienza di epidemie è limitata a zone dove la copertura vaccinale, per motivi diversi, è compromessa, come è accaduto in Russia per la difterite negli anni '90 o in alcune regioni asiatiche più recentemente per la poliomielite). Fra le malattie prevenibili con la vaccinazione ricordiamo la poliomielite (rischio di morte o danni permanenti quali paralisi muscolari) la difterite (rischio di morte per insufficienza respiratoria acuta) il tetano (rischio di morte per paralisi respiratoria).

Per altre malattie infettive,  la vaccinazione è stata proposta per ridurre i loro potenziali danni alla salute. E’ il caso dell’epatite B (rischio di malattia cronica del fegato fino alla cirrosi), dell’anti emofilus influentiae di gruppo B (agente principale della meningite batterica nel bambino nei primi anni di vita) e del meningococco di gr C (agente della meningite anche nell’adolescente), del morbillo e della parotite (rischio di encefalite, cioè infezione del cervello, in 1 caso su mille malati), della rosolia (rischio, se contratta durante la gravidanza, di provocare gravi danni embrio-fetali quali sordità, danni oculari, danni cerebrali).

Il meccanismo di tutti i vaccini consiste nell’inoculare parte dell’agente infettivo (o l’agente infettivo intero vitale ma attenuato, come nel caso di morbillo, parotite e rosolia) in modo da ottenere una risposta immunitaria da parte dell’organismo (produzione di anticorpi e attivazione di cellule immunitarie specifiche) senza tuttavia che questo agente infettivo attenuato o “frammentato” possa provocare la malattia naturale.

Nei decenni di utilizzo i vaccini per le malattie citate si sono dimostrati sicuri ed efficaci nel ridurre come detto non solo le malattie infettive specifiche, ma, soprattutto i danni permanenti conseguenti ad esse.

Il caso della poliomielite è un caso particolare. Ovvero il vaccino vivo attenuato (tipo Sabin) utilizzato anche in Italia fino a fine 900, conservava una potenziale pericolosità, ed è stato responsabile di alcuni rarissimi casi di paralisi da vaccino. Questo rischio di esito sfavorevole non più accettabile ai giorni nostri, vista l’assenza ormai della poliomielite in Europa occidentale e in Italia da diversi anni, è stato superato dal passaggio al vaccino inattivato (tipo Salk). Bisogna tuttavia considerare che nei primi decenni dopo l’introduzione della vaccinazione di massa con il vaccino messo a punto da Sabin, l’eventualità delle rare paralisi da vaccino potevano rappresentare un rischio accettabile di fronte al gran numero di paralisi da virus della poliomielite che il vaccino preveniva.

Detto della poliomielite, che con il vaccino attuale non dà effetti collaterali rilevanti, gli effetti collaterali potenziali degli altri vaccini sono effetti locali (dolore e gonfiore nella sede d’iniezione per alcuni giorni), effetti generalizzati (febbre e irrequietezza, a volte ipotonia, nei primi giorni per l’anti-pertosse; febbre, tosse, macchie sulla pelle e linfoghiandole gonfie per alcuni giorni dopo circa 1 settimana dalla vaccinazione per morbillo-parotite epidemica-rosolia). In tutti i casi queste reazioni si sono dimostrate benigne, in quanto di durata limitata e senza mai lasciare conseguenze permanenti.

Negli ultimi anni alcune malattie anche molto gravi che si manifestano nel bambino nei primi anni di vita, sono state associate da qualcuno alle vaccinazioni, che vengono fatte in questi stessi primi anni, a partire dai tre mesi di vita. Se il nesso temporale è indiscutibile, il nesso di causalità fra vaccinazione e malattia non è mai stato dimostrato. In particolare nessuno degli oltre 20 studi condotti negli ultimi 13 anni ha confermato che possa esserci una relazione causale fra vaccino MPR (morbillo-parotite-rosolia) e autismo.  

Solo uno studio inglese degli anni ’90 ha fornito dati che sembravano indicare una possibile relazione di causa-effetto fra vaccinazione anti-morbillosa e autismo nel bambino. Recentemente a questo studio ha fatto riferimento una sentenza del Tribunale di Rimini, sentenza che avrebbe riconosciuto il nesso fra vaccinazione anti-morbillo e autismo, che un bambino ha manifestato nei mesi successivi alla vaccinazione. Tuttavia questo studio è stato smentito e giudicato falso e inattendibile nel 2010, dalla stessa rivista medica che lo aveva pubblicato (Lancet) nel 1998. Oltre ai molti difetti nella raccolta dei dati, per i quali lo studio è stato ritirato dalla stessa rivista che anni prima lo aveva pubblicato, più recentemente è emerso come alcuni dati fossero stati alterati dall’Autore dell’articolo e l’intero studio fosse distorto da interessi economici. Per questi motivi l’autore è stato radiato dall’Ordine dei Medici. Fra i “trucchi” presenti in questo studio, atti ad alterarne i risultati, c’era ad esempio la falsa risultanza che in alcuni bambini, i sintomi dell’autismo fossero comparsi nei giorni successivi alla vaccinazione, mentre dalla documentazione clinica emergeva come i sintomi comportamentali fossero iniziati alcuni mesi e non giorni, dopo la vaccinazione; e ancora, in diversi casi di bambini presentati nello studio come normali prima della vaccinazione, esisteva una documentazione che attestava precedenti problemi dello sviluppo. Inoltre, secondo lo studio inglese, all’origine della presunta tossicità del vaccino anti-morbillo ci sarebbe un’infiammazione della parete intestinale causata dal vaccino e favorente il passaggio da questo al cervello di sostanze tossiche; ma non  è mai stato dimostrato scientificamente che il vaccino causi un’infiammazione cronica intestinale né che comunque alteri la funzione di barriera della parete intestinale; inoltre non esiste nessuna evidenza scientifica di un possibile ruolo del sistema immunitario nella patogenesi dell’autismo.

Secondo quanto sostenuto dall’Istituto Superiore di Sanità, attualmente l’insieme degli studi pubblicati indica che non ci sono elementi che sostengano un nesso causale fra vaccinazione anti-morbillo o MPR, e il disturbo autistico.

BIBLIOGRAFIA

-          “Epicentro” - Istituto Superiore di Sanità (www.epicentro.iss.it/)

-          Medico & Bambino 2007 pag 193 “Sonnolenza dopo esavalente”

-          Medico & Bambino 2009 pag 192 “Vaccinazione anti-pertossica e ipotonia-iporesponsività”

-          Medico & Bambino 2009 pag 193 “Vaccinazioni e epilessia”

-          Medico & Bambino 2009 pag 193 “Vaccini e tiomersal”

-          Medico & Bambino 2007 pag 486 “Vaccini e mercurio: non effetti avversi significativi dovuti al timerosal, anche a lungo termine”

-          Medico & Bambino 2001 pag 218 “Efficacia e sicurezza del vaccino MPR, rispetto alle malatie naturali, in Finlandia, dal 1982 al 2000”

-          Medico & Bambino 2010 pag 36 “Vaccino anti morbillo-parotite-rosolia e allergia all'uovo”

Alimentazione a richiesta e svezzamento

Di fronte all’assenza di prove scientifiche a sostegno dello svezzamento come si è fatto negli ultimi decenni, cioè con alimenti industriali prodotti per l’infanzia (creme di riso o altri cereali, omogeneizzati di frutta e carne, ecc.), nella cultura pediatrica si è affermata ultimamente una modalità di svezzamento più semplice, che prevede l’uso dei cibi “degli adulti”, opportunamente triturati e spezzettati, offerti al bambino a partire dai 4-5 mesi, quando egli di solito comincia a richiederli attivamente.

Ciò anche perchè, contrariamente a quanto si pensava in passato, lasomministrazione precoce di cibi è in grado di prevenire le allergie e risulta essenziale per sviluppare la tolleranza ai cibi stessi (cioè l’opposto dell’allergia). Su questo ultimo aspetto ci sono ormai molte evidenze (risultati di studi), e da alcuni anni l’American Accademy of Pediatrics sostiene che il quinto-sesto mese (cioè a 4-5 mesi compiuti) sia il periodo giusto per l'introduzione di cibi diversi dal latte.

Si parla così, con termini un po’ pomposi, di Alimentazione Complementare a Richiesta = ACR, che recupera ritmi e modalità di svezzamento utilizzati per secoli, fino appunto a 40-50 anni fa.

In pratica a partire dai 4-5 mesi, capita che il bambino stia a tavola in braccio alla mamma o al papà, mentre i genitori mangiano; in queste occasioni spesso manifesta interesse per gli alimenti o desiderio di imitare i grandi. Sono proprio questi i momenti nei quali il genitore può lasciare che il bimbo portando alla bocca un po’ di cibo, tritato, sminuzzato o reso in poltiglia, faccia le sue “prove di svezzamento”. All’inizio con piccole quantità, mantenendo sempre il latte materno (o artificiale) come integrazione finale del pasto, poi gradatamente con quantità e varietà crescenti. In questo modo, quasi senza accorgersene, il bambino sostituirà due pasti di latte con i cibi solidi.

Questa modalità di inserire gradualmente i cibi solidi nell’alimentazione del bimbo, assecondando la sua curiosità, favorisce uno svezzamento fisiologico, e spesso previene i “problemi dell’alimentazione”, cioè quelle difficoltà di accettazione, o a volte veri rifiuti che dopo l’iniziale entusiasmo, possono comparire nel passaggio dal latte a un’ alimentazione più varia; ma se anche questi problemi dovessero sopraggiungere, il criterio resta quello di lasciare decidere il bambino, così come qualche mese prima era stato sempre lui a “organizzare le poppate” nel numero e nella loro durata.

Il bambino con gli assaggi arricchisce notevolmente la propria esperienza di sapori e profumi, e molto spesso ritroverà sapori e aromi che ha già conosciuto attraverso il liquido amniotico nella pancia della mamma (cibo della mamma) e attraverso il latte materno (anch’esso contiene ciò che la mamma mangia).

Ci sono ricerche che mostrano che il bambino a partire da questa età, riesce in pratica ad orientare le proprie scelte secondo le esigenze nutrizionali del proprio organismo.

Le pre-condizioni che i genitori devono garantire sono la salubrità dei cibi, la loro varietà, e la loro consistenza in quanto i cibi a seconda dei casi, saranno triturati, schiacciati, passati, ammorbiditi, frullati, ecc.

I cibi, che devono essere i cibi di tutta la famiglia, dovranno dunque, prima di tutto, essere salutari e poi essere vari. In questo modo il bambino acquisirà più facilmente abitudini alimentari corrette.

Vediamo schematicamente come orientare l’acquisto e la preparazione del cibo:

- acquistare cibi di qualità: cioè cibi di provenienza sicura e, per quanto riguarda la frutta e la verdura, se possibile, prodotti di stagione. (Fin da ora limitare (o meglio evitare) l’acquisto e il consumo di alimenti e preparazioni quali fritti, alimenti ricchi di grassi animali oppure cotti con grassi (es. burro o olio) o contenenti zuccheri semplici (es. bevande, merendine, o dolci del commercio).

- metodi di preparazione appropriati: preferire cioè le preparazioni con cottura nell’acqua, a vapore, sulla piastra, al forno e evitare le cotture in padella, cotture al burro, i fritti e in generale l’uso di grassi riscaldati ad elevata temperatura.

- varietà alimentare: l’alimentazione giornaliera della famiglia dovrebbe includere tutte le categorie di alimenti, preferendo frutta e verdura, poi pasta e pane e olio d’oliva, e limitando carne e formaggi.

E’ utile ricordare che, fin dai primi mesi di vita il bambino acquisisce la capacità di comunicare a chi lo accudisce, il desiderio o il rifiuto per il cibo, la fame o la sazietà, aprendo la bocca e sporgendosi in avanti o invece tirandosi indietro e girando la testa per allontanarsi dal cibo; questi chiari “messaggi” vanno accettati e rispettati.

I bambini poi, non sono tutti uguali, anzi sono “tutti diversi”: alcuni manifestano interesse a 4-5 mesi, altri più avanti; alcuni sono rapidissimi nell’aumentare il numero delle richieste di nuovi alimenti e altri più lenti.

Come la mamma ha lasciato decidere al bambino appena nato, il numero di poppate e la loro durata, così sarà il bambino adesso a decidere quando e in che misura mangiare i cibi solidi.

Mai quindi essere impazienti, e cercare di non invertire i ruoli: non la mamma (nè il papà nè la nonna) a offrire, ma il bambino a chiedere. 

Bisogna infine ricordare che fin dai primi mesi di vita, l’apporto di nutrienti tende spesso a risultare sbilanciato, per un eccesso di proteine e una carenza di carboidrati complessi e di grassi.

Così, per adeguare la quantità del pasto a esigenze superiori al previsto (“il bambino ha ancora fame”) è consigliabile aumentare la quantità di amido (pasta, riso, pane, ecc) e di grassi (olio di oliva o di semi) e non aggiungere cibi proteici (carne, derivati del latte) che, se assunti in eccesso, possono in queste epoche precoci della vita, favorire l’obesità.

In realtà con l’alimentazione complementare a richiesta non facciamo altro che anticipare, senza alcun pericolo, quello che inevitabilmente avverrebbe comunque dopo; il bambino cioè mangerà, prima o poi, nel bene e nel male, quello che si mangia in famiglia, e con quelle abitudini alimentari arriverà all’adolescenza e alla vita adulta.

Per questo è importante che i genitori diano, da sempre, il buon esempio con una corretta alimentazione: infatti fare “due cucine” per salvaguardare il bambino, mantenendo cattive abitudini per i grandi non servirà ad evitargli, una volta cresciuto, di fare gli errori e correre i rischi dei suoi genitori.

L’alimentazione complementare a richiesta può essere uno strumento efficace nella prevenzione dei disturbi minori e maggiori dell’alimentazione, compresa l’obesità, e, come già detto, anche l’allergia.

Bibliografia - "Io mi svezzo da solo" Lucio Piermarini - Quaderni ACP 2008; 15(5):216-222 - “La dieta dei primi mesi e lo sviluppo dell'atopia” M&B 31-03-09 pag 162

Le infezioni respiratorie ricorrenti (ovvero i bambini "sempre ammalati")

I bambini con frequenti (più di 6 all’incirca fra autunno e inverno) episodi febbrili, e sintomi respiratori associati, rappresentano il 10-15% di tutti i bambini d'età compresa fra 0 e 5 anni.                                         
La suscettibilità diversa nei diversi soggetti alle infezioni respiratorie è condizionata da diversi tempi di maturazione dei meccanismi immunitari (produzione di anticorpi soprattutto “di superficie”) e da una diversa esposizione a virus e germi (asilo nido, scuola materna, fratelli) e al fumo passivo.Le problematiche di questi bambini interessano soprattutto il periodo nel quale avviene la “socializzazione”, e si riducono sempre con il tempo, spontaneamente.                     I cosiddetti “immunostimolanti” possono essere efficaci nel ridurre, in parte, il numero di episodi acuti, soprattutto quando sono più frequenti. I lisati batterici, ma anche il polimod e la timomodulina (estratto di timo), ed echinacea + propoli + vit C appaiono altrettanto efficaci, attivando con vari meccanismi le difese immunitarie dell’organismo.

Bibliografia:  Medico & Bambino 30/09/2008 pag 541